卒中防治·即刻行动｜睡了一夜后才发现脑梗，还来得及吗？

中南大学湘雅医院神经内科 黄 清 主任医师

早晨七点，闹钟响了。他想要叫醒家人，却发现自己说不出一句完整的话，挣扎着想要起床，却发现连右手也抬不起来。昨晚十一点躺下睡觉前，他明明还一切正常。

“才发现几分钟吧，

应该还来得及的！”

“谁知道是什么时候开始的？

现在送去，还来得及吗？”

类似的情形并不少见。真遇上了，第一件事是拨打120，而不是先在家反复推算时间、琢磨“还来不来得及”。湘雅医院卒中中心想和您聊聊这个常被误解的问题：发现了脑梗，却说不清什么时候发生，这时医生会怎样来判断病情，又是如何通过检查，为患者寻找合适的治疗机会？

为什么医生总是要问最后正常的时间

“最后一次确认他正常，是什么时候？”“家属有没有注意到他起夜的情况？”这几句听上去有些绕的话，却是救治中的关键线索。醒来了才发现症状，既不能把起床时间直接当作发病时间，也不能断定血管在入睡时就出了问题。家属提供的睡前状态、夜间活动等信息，都可能帮助医生理清时间。

但时间还不是全部。医生还会借助影像等检查，了解脑血管和脑组织的情况。卒中的救治应该看两只“时钟”，一只看距离最后正常已经过去多久，另一只看脑组织的损伤已经进展到哪一步。

卒中救治的两只时钟

第二只“时钟”该怎样看？脑组织受损到了哪一步、还有多少可能挽救？医生会根据检查结果，进行对应的判断。

做这些检查究竟是为了弄清什么

到了医院，家属最着急的就是赶紧治疗，而医生则需要尽快弄清：是脑出血还是血管堵塞？堵在了什么地方？还有多少脑组织值得争取？检查就是为了给这些问题提供答案。

● 先看脑组织，分清治疗方向

脑血管的堵塞和破裂，都可能让人突然说话不清，单侧手脚无力，但是治疗方式差别很大。这时头颅CT平扫就是急诊评估的重要步骤，它能够帮助医生迅速判断有没有发生脑出血，观察脑组织的变化，为接下来的治疗明确方向。

● 再看脑血管，找到堵塞的位置

如果考虑是血管堵塞引起的脑梗，医生们还要进一步寻找“堵点”。头颈部CT血管成像，也就是CTA，可以显示相关血管的情况，帮助医生们判断哪条血管堵住了，周围是否还有其它的血流通路。如果发现了大血管闭塞，就要尽快评估取栓的机会了。

● 还要看脑血流，寻找可能获救的脑组织

找对堵塞的位置后，还有一个重要的问题：“这次堵塞给脑组织造成了多大的影响和损害？”对于醒后才发现症状、说不清发病时间的患者，这一步尤其有意义。CT灌注成像能够观察造影剂经过脑组织的过程，帮助医生了解哪些区域供血不足，并并估计组织受损的范围，为是否恢复血流提供依据。

把前面提到的CT平扫、血管成像和灌注成像以及一些其它特殊检查结合起来，就构成了一种常用的“多模态脑部影像”评估。简单说，就是从脑组织、血管和血流几个角度，拼出一幅更完整的病情图景；磁共振也能提供这样的多角度观察。其中，有的成像方法擅长发现早期缺血损伤，有的用来观察血管和血流。对部分起病时间不明的患者，不同序列之间的表现差异，还能帮助医生筛选是否适合溶栓，为治疗争取机会。与此同时，测血糖、抽血，以及了解近期用药和手术情况等，也在为治疗提供必要信息。医生会根据病情选择检查，尽可能同步完成，让评估与救治紧密衔接。

这些检查最终指向同一个问题：眼前这位患者，还有多少脑组织可能通过及时恢复血流而获救？这也就解释了，为什么同样过了几个小时，不同患者的治疗机会可能并不一样。

CT检查中的卒中评估

同样是过了八小时，

为什么有的人还能治

溶栓和取栓的选择

当临床与影像评估提示可能获益，那就到了下一步选择恢复血流的方式，是用药物帮助溶解血栓，还是通过导管将血栓取出、吸出。

● 溶栓，就是用药物把堵住血管的血栓溶解掉，让血流重新通过。常规情况下，重点评估的是发病4.5小时内的患者，越早用药越好。现在常用的溶栓药有阿替普酶和替奈普酶，后者用起来更方便一些；用哪种、能不能用，由医生根据患者的具体情况判断。

对于睡醒后才发现症状、起病时间说不清，或者发病超过4.5小时的患者，医生看脑组织里还可挽救的区域来判断溶栓收益。如果影像显示是大血管闭塞，取栓往往是更关键的一步。符合取栓条件的患者，要尽快取栓。

● 取栓，是通过导管把堵塞脑血管的血栓取出来或吸出来。医生通常从大腿根部的股动脉或手腕的桡动脉穿刺，把一根细导管沿着血管送到脑部堵塞的位置，在影像引导下操作。常用的方式有两种：用支架取栓器把血栓兜住后拉出来，或者用抽吸导管顶住血栓，靠负压把它吸出来；有时两种方式会结合使用。整个过程在血管内完成，不需要开颅。

取栓主要针对大血管闭塞的患者。发病6小时内是常规的取栓时间窗；部分患者在最后正常时间后6到24小时内，经过临床和影像评估，仍然可能从取栓中获益。

● 有些患者需要溶栓和取栓配合。同时符合静脉溶栓和取栓条件时，医生通常会在溶栓的同时推进取栓准备，不会等溶栓效果出来再决定要不要取栓。

静脉溶栓与机械取栓示意

血管开通了，然后呢？

这是很多患者和家属在急诊阶段过去后，最想问的问题：什么时候能安全吃饭？偏瘫的手脚还能恢复多少？怎样做才能不再梗第二次？这些问题，同样是卒中救治里不能少的一部分。

血管开通只是第一步。接下来，医生会继续监测和复查，及时发现出血转化、脑水肿等变化；吞咽功能要评估，康复训练也要尽早跟上，帮助患者一点点找回日常活动的能力。与此同时，医生还会继续查找病因——是房颤，还是动脉粥样硬化？找到原因，才能制定更有针对性的防复发方案。

在湘雅医院卒中中心，医疗团队看的不仅是影像上的血流恢复，还有患者生活里的细小变化：能不能多说清楚一句话，多完成一个动作，多一些独立生活的能力。从急诊时判断治疗机会，到恢复期关注这些进步，救治的目标始终是患者本人。

回到开头那个清晨，“睡了一夜”并不替人决定结局。尽早到院，让检查、评估和治疗及时接上，才能为后面的恢复争取更多可能。