为什么冠心病急性心肌梗死需要接受紧急开通血管治疗？

中南大学湘雅医院心血管内科 余国龙 主任医师

急性心肌梗死是冠心病常见且最严重的类型，如果不能有效及时治疗，往往危及患者生命。因此，急性心肌梗死紧急抢救至关重要。

紧急进行血运重建治疗是抢救急性心肌梗死患者最有效治疗措施，目前有三种治疗方法：

该治疗是经过心导管技术把狭窄甚至闭塞的管腔冠状动脉进行疏通，从而改善心肌血流灌注的方法。主要包括冠状动脉支架植入术、经皮冠状动脉球囊血管形成术、冠状动脉旋磨术和切割球囊成形术等多种技术。该方法直接开通堵塞的血管，有创伤小、技术成熟、疗效肯定、并发症少和病死率低的优势，已在我国各级医院广泛应用，目前国内外公认经皮冠状动脉介入治疗是急性心梗首选治疗方法。

利用内源性或外源性的纤溶酶原激活剂，迅速地把纤维蛋白进行降解，使机体血管内血栓得到快速溶解，进而在第一时间恢复心肌血流。目前，溶栓治疗多在条件有限的基层医院进行，因为基层医院没有相关医疗设备，患者不能在2个小时内完成急诊经皮冠状动脉介入治疗。但溶栓治疗血管通畅率只有50%-70%，治疗后残余狭窄存在发生率较高。常用药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、瑞替普酶等。

外科搭桥手术一般是在经皮冠状动脉介入治疗和溶栓治疗效果有限或有困难的情况下所使用的一种治疗方法，对医疗设备、医生技术力量要求高，往往在大型医院才有条件，临床抢救急性心肌梗死患者应用不多。

为什么急性心肌梗死需要接受紧急开通血管治疗？其核心原因在于解除冠脉闭塞，快速恢复心脏血流、挽救濒死心肌、降低死亡及心梗后心衰等风险，具体分析：

急性心肌梗死发病的本质是冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂并发血栓，冠状动脉急性闭塞或严重狭窄，导致对其供血心肌的血供中断，从而引起相应心肌发生急性缺血、缺氧性坏死。

心肌细胞对缺血极度敏感：

缺血20–30分钟 → 开始不可逆坏死

6小时后 → 大部分受累心肌可能坏死

12小时后 → 基本完全坏死

因此，越早开通血管，挽救的心肌越多，心脏功能受损越小。

血运重建的核心目标是抢在心肌坏死前恢复血流，尽快、充分、持续开通梗死相关血管是救治成功的关键，“时间就是生命，时间就是心肌”的口号对急性心肌梗死抢救非常适合。紧急血运重建就是挽救那些尚未死亡的心肌细胞，对已经坏死的心肌细胞则没有挽救作用。因此，将堵塞的冠状动脉开通越早，病人获益越大。有研究表明，每延迟1小时开通堵塞的血管，死亡率增加约10%。发病后12小时内为血运重建最佳时间窗，尤其是1小时内，心肌挽救效果最佳。在发病后12小时内，部分心肌缺血但未完全坏死的心肌细胞，处于顿抑和冬眠自我保护状态，在血流恢复后，顿抑和冬眠状态的心肌逐渐恢复功能，及时开通梗死相关血管，可保留更多存活心肌，减少后续心衰风险。有研究显示，如果超过12小时，再进行血运重建，其疗效与单纯药物治疗疗效相似。

20世纪70年代以前，心肌梗死的死亡率高达30%。冠心病介入治疗是20世纪重要医学科技创新之一。紧急经皮冠状动脉介入治疗广泛地开展，已将急性心梗死亡率从约30%降至5%以下。尽快恢复梗死心肌区域的血流，就可以挽救更多的心肌，维持心脏电活动的稳定性，预防或减低急性心肌梗死致命并发症发生率。有研究证实紧急血运重建，室颤、室速等恶性心律失常发生率下降80-90%，心源性休克发生率下降90%以上，还能改善心肌梗死患者的长期预后，防止或减少心梗后心脏扩大、慢性心衰等后遗症，提高生活质量。

目前，国内外ST段抬高型心肌梗死（STEMI）管理指南均明确要求急性心肌梗死患者从入院到开通血管（“Door-to-Balloon”）时间应该＜90分钟，明确指出急诊经皮冠状动脉介入治疗为优先选择，应该在90分钟内完成手术，其疗效显著优于溶栓治疗。若偏远地区基层医院无法及时进行急诊经皮冠状动脉介入治疗，则应在发病后1-6小时内启动溶栓治疗。

紧急血运重建是急性心梗治疗的“基石”，尽早进行急诊经皮冠状动脉介入治疗，就是救心肌、保生命。拖延治疗不仅增加死亡风险，还可能让患者未来长期面临心脏功能衰退的困境。