临床上常常遇见老年高血压患者，看了不少专家门诊，换了几个治疗方案，甚至服用3类以上降压药物，血压仍然未控制达标，并且血压常常波动，收缩期血压（俗称为高压）时常超过200mmHg。患者往往伴有情绪紧张、失眠、容易出汗，恐惧随时发生脑中风，频繁跑多家医院就诊或住院治疗。其状况严重影响这些患者生活质量，甚至对其家人也产生不良影响，增加了医疗与社会负担。
老年高血压控制不好原因需要临床医生具体个体化分析，主要原因有呼吸睡眠暂停综合征、慢性肾病和嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和药物依从性差等，但最常见的原因是患者并发焦虑、抑郁等精神情绪因素，尤其是血压在短时间内像“过山车”式波动的患者。临床医生常常把服用3类以上降压药物，血压仍然未控制达标的高血压，称为难治性高血压。我们近期对湘雅医院门诊难治性高血压247例分析，发现焦虑、抑郁等精神情绪因素有176例，占71.5%。国内外类似研究也显示难治性高血压并发焦虑抑郁达50%，且>65岁老年人焦虑抑郁发生率更高。国外最新一项荟萃分析统计显示：难治性高血压抑郁的患病率为 28.0%，焦虑的患病率为 37.1%。其中亚洲难治性患者焦虑患病率高达为 61.1%，显著高于欧洲(40.3%)和北美(22.9%)。2021年由中国医师协会心血管内科医师分会双心学组、中华医学会心血管病学分会高血压学组牵头发布了《成年人精神压力相关高血压诊疗专家共识》，明确指出对老年高血压控制不好患者，应该首先进行焦虑、抑郁等精神情绪评估，以确定是否有焦虑、抑郁等精神情绪对血压的影响。
焦虑抑郁精神情绪因素可从多个机制影响患者血压升高，如：
（1）急性精神压力应激时，下丘脑通过传出纤维激活交感和副交感神经，血管紧张素Ⅱ大量生成，作用于AugⅡ-1型受体，进一步增强自主神经的活性，导致外周血中儿茶酚胺迅速增加；同时，下丘脑通过激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，导致糖皮质激素大量释放，糖皮质激素的允许作用，加强了儿茶酚胺的血管收缩作用，导致血压升高。长期慢性精神压力应激下，下丘脑-垂体-肾上腺轴负反馈调节异常，中枢糖皮质激素过量而抑制神经再生，损害自主神经功能，外周糖皮质激素升高，通过作用于醛固酮受体引起水钠潴留，或作用于血管平滑肌使其异常增生，对血流调节能力降低，从而导致血压升高。
（2）精神压力应激下，促炎症介质释放增加，如C反应蛋白、炎症细胞因子、金属蛋白酶等，引起下丘脑室旁核的促肾上腺皮质激素释放激素上调，从而激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，以致血压升高；
（3）长期焦虑、抑郁可以使交感神经反应阈值持续降低，焦虑抑郁患者常伴有失眠，患者睡眠时间缩短、睡眠质量下降，机体处于应激和高度紧张状态，导致交感神经系统兴奋，血压增高；
（4）焦虑抑郁患者药物治疗依从性差，未规律服药或频繁更换药物；
（5）老年人动脉硬化，动脉弹性下降，精神情绪因素焦虑抑郁引起交感神经系统兴奋时，常常导致高压剧增，可高达250mmHg。
患者血压控制不好，容易伴有焦虑、抑郁，而焦虑、抑郁又可引起血压进一步升高，二者相互影响、互为因果，最终形成恶性循环。
老年高血压患者如果近期血压波动大，原来有效治疗药物方案控制不好时，应该去医院就诊。临床医生会对患者病情进行客观评估，首先排除呼吸睡眠暂停综合征、慢性肾病和嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等继发性高血压：通过了解患者近期是否遇到重大负性事件冲击或承受压力，有无焦虑抑郁或其他精神类疾病病史，了解患者是否伴随失眠、兴趣降低、注意力下降、紧张、担心害怕、脾气急躁等情绪精神症状，再通过患者健康问卷（PHQ-9）、广泛性焦虑量表（GAD-7）评估精神情绪因素。如PHQ-9和/或GAD-7>5分，则可考虑焦虑抑郁精神情绪因素是导致血压控制不好的可能原因。
是对焦虑抑郁精神情绪因素的病因治疗，纠转患者过度、不恰当错误思维。多数患者对精神情绪因素焦虑抑郁导致血压变化认识不足，心理治疗目标是帮助病人认识问题的性质。主要以询问、评估和解释方式进行，切记接诊过程中谈话决不可变成争论。具体措施有情绪释放减压疗法、音乐疗法、正念、生物反馈、认知行为治疗等。心理疗法需要医生与患者耐心交流，当患者认识到存在精神情绪因素这一问题时，等于焦虑抑郁治疗成功了一半。
需结合患者的血压分级、心血管风险分层、焦虑抑郁水平，综合评估，并制定适合不同焦虑抑郁精神情绪水平相关高血压控制不良的个体化诊疗方案。具体药物使用介绍如下：
参照《中国高血压防治指南（2023年修订版）》，对患者的高血压进行常规治疗。常用降压药物有钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂和血管紧张素脑啡肽酶抑制剂，以及由上述药物组成的固定复方制剂。根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择降压药物联合治疗。
选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）为一线抗抑郁焦虑药物，其对 5-羟色胺再摄取的抑制有高度的选择性，对肾上腺素受体、多巴胺受体、组胺受体等亲和力低，发生心血管事件的危险性小。SSRIs 类药物包括舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰作为心血管疾病合并焦虑抑郁的首选治疗药物。我们近期对老年难治性高血压患者短期采用氟哌噻吨美利曲辛治疗，结果也证实氟哌噻吨美利曲辛可显著缓解患者焦虑抑郁情绪，血压得到有效控制。
老年高血压的血压控制不良、血压波动大是临床工作中的难题，而血压控制不佳最常见的原因是患者伴发焦虑抑郁未能有效地诊治。目前，大多数患者自己与很多临床医生常常对难治性高血压伴发焦虑、抑郁诊断及治疗重视不足。多项临床研究表明，对老年高血压伴发焦虑抑郁及时识别并进行有效地治疗，不仅能够有效地控制患者焦虑抑郁症状，还能减低患者血压波动，提高降压达标率、有效地减少高血压相关冠心病、中风发生与死亡等心血管事件风险。
