中南大学湘雅医院神经内科脑血管病专科 黄清 副教授
家住长沙市望城县的朱嗲嗲头晕有10年了，近一年来朱嗲嗲觉得自己脑袋昏昏沉沉的感觉而且越来越严重了，于是儿子带他来医院就诊。完善颈部血管彩超后，医生发现朱嗲嗲右侧颈内动脉狭窄50%~69%，双侧椎动脉起始部狭窄70%~99%，且双侧颈动脉有多发斑块，右侧锁骨下动脉也有斑块。
湘雅医院神经内科脑血管病专科的专家告诉朱嗲嗲，如果再不治疗，他以后发生脑梗死的几率非常高，并为朱嗲嗲定制了改善头晕症状、预防脑梗死的药物治疗方案：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、尼麦角林片。专家嘱咐朱嗲嗲服药3个月后再来复查，如果症状及影像学表现无明显好转，需要进一步做脑血管介入手术，植入椎动脉支架开通已经狭窄的血管来预防脑梗死。
朱嗲嗲的双侧椎动脉起始部狭窄非常明显
血管像断了一截一样
脑梗死的预防主要包括抗栓药物及降脂药物。抗栓药物中的“栓”指脑血栓，脑血栓堵住脑血管后导致血液流通不畅，会引起脑细胞缺血缺氧坏死，从而导致脑梗死。抗栓药物顾名思义是指预防脑血栓形成以及促进脑血栓溶解的药物。抗栓药物根据作用机制主要分为2大类，一类是抗血小板聚集药物，一类是抗凝药物。医生会根据不同病人的不同情况选择不同的抗栓药物治疗方案。降脂药物主要是降胆固醇，稳定血管壁上已经沉积的脂质斑块预防其掉落引起脑梗死。
首先为大家介绍抗栓药物中的抗血小板聚集药物。在脑血栓的形成中，血小板聚集是非常关键的起始步骤。常用的抗血小板聚集药物根据不同的作用机制又可以分为4种，第一种代表药物是阿司匹林、吲哚布芬，第二种代表药物是氯吡格雷、替格瑞洛，第三种代表药物是西洛他唑，第四种代表药物是替罗非班。
临床医生会根据不同患者的不同病情来个体化定制抗血小板聚集药物用药方案，有些病人同时选用两种抗血小板聚集药物，称为“双抗”，有些病人只使用一种抗血小板聚集药物，称为“单抗”。前面案例中的朱嗲嗲就是用的阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板聚集。双抗一般选用两种作用机制不同的药物搭配使用，比如第一种代表药物阿司匹林联合第二种代表药物氯吡格雷，第一种代表药物吲哚布芬联合第二种代表药物氯吡格雷，第一种代表药物阿司匹林联合第二种代表药物替格瑞洛等等。许多患者认为联用两种抗血小板聚集药物比单用一种药物效果更好，但临床实践并非如此简单，医生需要考虑到双抗治疗比单抗治疗的出血风险更高。大部分病人不需要终身服用双抗，建议患者每3个月门诊复诊调整用药方案。
阿司匹林一开始是作为一种解热镇痛药上市的，它与青霉素、安定并称医药史上三大经典药物。1977年一项研究首次证明阿司匹林可以预防及治疗脑梗死，随后越来越多的研究证实阿司匹林能有效预防心脑血管事件发生，奠定了阿司匹林在心脑血管疾病预防及治疗中的神药地位。阿司匹林的常用剂量为每天一次，每次100mg（1片）。神药虽好，但不是万能的，阿司匹林的胃肠道反应在临床上非常常见，并且哮喘、痛风、急性胃肠道溃疡、出血倾向的病人均不建议使用阿司匹林。吲哚布芬在临床上经常用于那些对阿司匹林不耐受的患者，吲哚布芬具有高选择性，且对血小板的抑制是可逆的，它的胃肠道副作用比阿司匹林小，出血风险比阿司匹林低，安全性比阿司匹林高，但它的价格也较阿司匹林昂贵。常用剂量为每天2次，每次0.1g（半片）。
氯吡格雷的常用剂量是每日一次，每次75mg（1片）。由于氯吡格雷需要经过肝脏代谢才能发挥药理作用，不同的人对氯吡格雷的代谢有差异，导致不同的病人使用同一厂家同一规格剂量的氯吡格雷药物效果大不相同，一般建议患者可行氯吡格雷代谢CYP2C19基因型检测来帮助药物的选择。当临床上检测某些患者对氯吡格雷代谢欠佳时，医生会考虑换用同类药物替格瑞洛来替代氯吡格雷。替格瑞洛能有效避免基因多态性对药物代谢的影响，起效时间比氯吡格雷更快，抗血小板聚集的作用更强且可逆，当然价格也较氯吡格雷高一些，常用剂量为每天两次，每次90mg（1粒）。
西洛他唑除了能抗血小板聚集，还能扩张血管，增加动脉末梢的血流量，主要用于改善慢性动脉硬化性闭塞症引起的各种症状，如慢性溃疡、疼痛、双下肢发冷及间歇性跛行等症状。常用剂量为每天2次，每次0.1g（2粒）。
第四种抗血小板聚集药物
——替罗非班、依替巴肽、阿昔单抗等
均为静脉注射溶液，一般在住院期间应用。
第二类抗栓药物即抗凝药物，主要包括肝素、低分子肝素、华法林、直接口服抗凝剂（DOACs）。其中肝素和低分子肝素均为注射液，一般在住院期间使用。肝素使用期间需监测活化部分凝血酶原时间（APTT），且易出现出血、血小板减少等不良反应。低分子肝素无需监测APTT，出血、血小板减少等不良反应较普通肝素少。
华法林是一种口服抗凝剂，它的抗凝效果受饮食影响较大，治疗期间进食富含维生素K的食物会使华法林的抗凝效果大打折扣，而维生素K主要来源于绿叶蔬菜、水果及动物肝脏等。华法林应用期间需监测凝血常规国际标准化比值（INR值），一般装有人工心脏瓣膜的患者预防血栓栓塞并发症需要将INR值维持在2.5～3.5，其余患者INR值维持在2.0～3.0即可。
即新型口服抗凝剂（NOAC），包括利伐沙班、阿加曲班、达比加群、比伐卢定等，它们不需常规监测凝血功能，使用方便，总体颅内出血风险低于华法林，且起效快、半衰期短（无需低分子肝素桥接），与其他食物药物相互作用少。
除了抗栓药物，降胆固醇药物在脑梗死的预防中也非常重要。如果将血管比作水管，血管内膜上的脂质斑块就好比是水管中的污垢，脂质斑块如果掉落会随血液流动直到堵住末梢血管，引起组织甚至脏器坏死，如堵住脑血管会引起脑梗死，堵住心脏血管会引起心肌梗死。降脂药物除了降低循环血液中的血脂，更重要的是它们能稳定血管斑块，使已经形成的脂质斑块牢牢地固定在血管壁上不至于掉落引起严重后果，从而预防脑梗死的发生。
降胆固醇药物种类繁多，包括他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等），胆固醇吸收抑制剂（依折麦布），抗氧化剂（普罗布考），还有最新的降脂神药PCSK9抑制剂（依洛尤单抗）等等。胆固醇中的低密度脂蛋白LDL是脂质斑块形成的元凶，一般建议已经发生过脑梗死的患者低密度脂蛋白需要控制在1.4mmol/L以下。
脑卒中是中国目前致死率及致残率最高的疾病，给国家、社会及家庭都带来了非常沉重的经济负担。神经细胞属于不可再生细胞，已经发生梗死的神经元是无法起死回生的。神药的“神”奇之处在于它能预防未来疾病的发生。本文所提及的抗栓药物及降脂药物预防脑梗死的疗效，均经过国内外大型临床试验等循证医学验证，不同于市面上江湖郎中卖的三七粉等等缺乏循证医学证据。
神药虽好，但也有副作用。所有的抗栓药物都会引起患者的出血倾向，建议患者定期监测血常规及凝血常规等检验项目，如果发现患者出现鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便、皮肤瘀斑瘀点等出血倾向，请不要随意停用抗栓药物，应该立即至医院神经内科脑血管病专科门诊复诊调整抗栓药物治疗方案。降脂药物的副作用相对较小，建议定期监测肝功能及心肌酶等检验项目，如出现肌肉酸痛等不适，请至医院就诊，医生会根据病人的具体情况进行降脂药物治疗方案的调整。
