前交叉韧带重建自体移植物该如何选择？

中南大学湘雅医院运动医学科 吕红斌 教       授

中南大学湘雅医院运动医学科 瞿   瑾  主治医师

前交叉韧带

骨—髌腱—骨（Bone-Patellar Tendon-Bone, BPTB）通常取同侧髌腱中间1/3并两端带有骨块。自体骨—髌腱—骨是20世纪90年代最常用的前交叉韧带重建移植物，因两端骨块可与股骨和胫骨骨道达到高质量的骨—骨愈合，因而被称为是前交叉韧带重建的“金标准”。

优点：骨—髌腱—骨具有与前交叉韧带相当的抗拉生物力学性能，其两端骨块可与股骨和胫骨骨道形成高质量的骨—骨愈合，不会出现骨道扩大，骨缺损小，发生再次损伤后翻修重建容易，适合软组织移植物重建失败后伴骨道扩大的翻修重建。

缺点：骨—髌腱—骨的切取并发症较多，可能会引起伸膝无力、膝前痛、跪地痛、髌腱炎、髌腱钙化、髌腱断裂、髌腱挛缩、髌骨骨折、低位髌骨、髌股关节炎、膝关节屈曲活动受限等。此外，获取骨—髌腱—骨需要大的手术切口。

随着临床医生对骨—髌腱—骨移植物重建前交叉韧带会造成供区并发症的认识，采用自体腘绳肌腱（Hamstring Tendons, HT）重建前交叉韧带的方法逐渐变得流行，并成为近20年最常用的前交叉韧带重建移植物。自腘绳肌腱移植物多选取半腱肌腱和股薄肌腱，编织成多股移植物用于前交叉韧带重建。

优点：取腱操作简便，与钻取胫骨骨道切口共用，供区并发症相对较少，对伸膝装置无干扰。4股腘绳肌腱移植物具有较正常前交叉韧带更强的抗拉生物力学性能。

缺点：腘绳肌腱移植物与骨道的愈合慢，且质量不如骨—骨愈合，容易出现术后骨道扩大，可能导致重建前交叉韧带松弛甚至失效。此外，腘绳肌腱切取会造成腘绳肌无力，屈膝力量下降，以及供区疼痛、血肿等并发症。取腱过程中可能损伤隐神经及其分支，造成小腿皮肤麻木、感觉减退。

股四头肌腱（Quadriceps Tendon, QT）通常切取带髌骨骨块或者不带骨块的肌腱组织用于前交叉韧带重建，是一种可选择的前交叉韧带重建移植物，因相对于骨—髌腱—骨和腘绳肌腱，股四头肌腱作为移植物的优势不明显，目前仅有少量运动医学医生选择股四头肌腱作为初次前交叉韧带重建移植物。作为移植物的补充物，主要用于多发韧带损伤和前交叉韧带翻修重建。

优点：股四头肌腱具有较正常前交叉韧带更强的抗拉生物力学性能，股四头肌腱宽大，能保证移植物的粗度要求。若切取带髌骨骨块的移植物，一侧骨道可以达到质量更好的骨-骨愈合。

缺点：尽管供区并发症较骨—髌腱—骨明显减少，但术后早期影响股四头肌锻炼，可能引起股四头肌萎缩，不利于术后恢复。若切取带髌骨骨块的移植物，可能出现膝前疼痛，髌股关节功能障碍，髌骨骨折等并发症。此外，获取股四头肌腱需要大的手术切口。

腓骨长肌腱（Peroneus Longus Tendon, PLT）近年来亦有报道作为前交叉韧带重建移植物。通常切取腓骨长肌腱的前半部或后半部分作为移植物，亦有全取腓骨长肌腱作为移植物的报道。作为移植物的补充物，目前主要用于多发韧带损伤和前交叉韧带翻修重建，在初次前交叉韧带重建中使用较少。

优点：腓骨长肌腱足够长且粗大，多股1/2腓骨长肌腱具有与正常前交叉韧带相当的抗拉生物力学性能，全取可以获得更强的抗拉生物力学性能。外踝后方小切口，腓骨长肌腱位置表浅，取腱方便。

缺点：供区并发症包括疼痛，麻木，感觉减退，腓浅神经损伤，腓深神经损伤，取腓骨长肌腱还可能造成慢性踝关节不稳。